для юридических лиц 
№ запроса				
			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги	

Данные заявителя (юридического лица)	
Полное наименование юридического лица 
(в соответствии с учредительными документами)		
Организационно-правовая форма юридического лица		
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица		
ОГРН		

Юридический адрес	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Почтовый адрес	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		
		
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании ст. 45, 53 Земельного кодекса Российской Федерации добровольно отказываюсь от права пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельным участком (нужное подчеркнуть) по адресу ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.	Кадастровый номер земельного участка _____________________________________
_______________________________________________________________________
2.	Площадь земельного участка ______________________________________________
_______________________________________________________________________
3.	Документ о выдаче земельного участка (номер, дата)__________________________
_______________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________
(указать основание для отказа)

Представлены следующие документы	
1	
2	
3	
	
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО